فرم رسیدگی به شکایات

همشهری گرامی لطفاً شکایات خود را از طریق این فرم با ما در میان بگذارید. پس از بررسی با شما تماس گرفته می شود. مسئول رسیدگی به شکایات شبکه بهداشت و درمان زرقان : یحیی خلیفه شماره تماس : ۳۲۶۲۰۰۶۸- داخلی : 107 شماره همراه: 09177287786

نام

نام خانوادگی

پست الکترونیک :

کد ملی:

شماره تلفن همراه :

تلفن ثابت:

آدرس محل کار یا سکونت:

کد پستی :

شغل :

یا شکایت خود را از مرجع دیگری پیگیری نموده اید؟ نام آن مرجع نوشته شود

واحد مورد شکایت :

نام شخص مورد شکایت:

سمت شخص مورد شکایت :

شرح شکایت(در صورت طولانی بودن مطلب خلاصه آن را نوشته و فایل مورد نظر را پیوست نمایید) :

فایل یا عکس مورد نظر خود را پیوست نمایید :

لطفا متن تصویر را در باکس مورد نظر وارد کنید: